Комиссия в составе ________________ провела осмотр жилого помещения, находящегося по адресу ______________.
На момент обследования установлены следующие повреждения жилого помещения:
1. _____________________
2. _____________________
3. _____________________
Предположительно, затопление жилого помещения произошло по причине _____________, произошедшего ___.___._________г.
Дата. Подписи.